Planes Dentales Economicos Con Calidad
Para Toda La Familia

Al fin tenemos un Programa de Descuento Dental Familiar en Collier County con servicio dental de alta calidad!
FORMA PARA APLICAR
ISi ha leido los TERMINOS Y CONDICIONES y esta de acuerdo con su contenido, por favor llene la siguiente aplicacion de membresia: (Nota: La siguiente caja tiene que ser chequeada antes de proceder con la aplicacion)
  Yo he leido, entendido y estoy de acuerdo con todas las partes del acuerdo de Discount Dental Program. Si aun no ha leido el acuerdo favor Hacer click aqui para leer los terminos y las condiciones. 
   

APLICACION PARA MEMBRESIA EN DISCOUNT DENTAL PROGRAM
Por favor complete los siguientes campos:

1. Informacion del Miembro Primario:
Nombre:
Apellido:

SA:

Fecha de Nacimiento:
 
 
 
 
 
 
 
 
     
Direccion:
 
Direccion Cont.:
 
Ciudad:
 
Estado:
 
Zip:
 
Telefono Dia:
   
Telefono Noche:
 
Email:
   
    Ingrese el nombre de la persona que le refirio a Discount Dental
Referencia                  
              
NOTA:
Noa:
Favor ingresar cualquier nota importante acerca de la membresia, datos de pago se ingresan abajo:

2. Informacion para Miembros Adicionales de Familia:

           
Nombre:
 
Apellido:
MI:
 
 
 
 
 
Fecha de Nac.:
 
 
           
Nombre:
 
Apellido:
 
MI:
 
 
 
Fecha de Nac.:
 
 
           
Nombre:
Apellido:
MI:
 
 
 
 
Fecha de Nac.:
 
 
           
Nombre:
 
Apellido:
MI:
 
 
 
 
Fecha de Nac.:
 
 
*Nota: Miembros de familia adicional pagan $50 cada uno si se asocian el mismo momento del miembro principal. Ellos tambien se hacen acreedores a Examen Gratis y $200 de Certificado de Regalo para un blanqueamiento completo. Si se registran despues el costo es de $100 cada uno sin derecho al certificado de regalo.
Costo de Membresia :
Total a pagar:
         
3. Escoja su metodo de pago:
Nota:
Su tarjeta de credito sera procesada en un servidor seguro..
Nota: Si paga con cheque, favor hacer click aqui e imprimir el documento PDF del Acuerdo de Aplicacion para Miembro.
Gire el cheque y hagalo pagadero a: Discount Dental Programs, Inc., 5100 Tamiami Tr. N., Ste. 201, Naples, FL 34103
 
Metodo de Pago:

 

 

Monto del Pago:   

 

 
   Tarjeta de Credito
  Informacion de la Tarjeta:      
Nombre:
Apellido:
MI:
Cuenta No.:
Fecha de Exp.:
    Codigo de Seg.

5. Notas de Pago:
Favor ingresar cualquier nota importante con respecto al procesamiento de su pago en este campo:
         
   
   
Ofrecemos la combinación perfecta de calidad y precios asequibles - Un valor excepcional para toda su familia!
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